Gydytoja anesteziologė reanimatologė L. Saltanavičienė: kasdien einame tarsi į kovos lauką

„Pradėjusi dirbti išgyvendavau kiekvieną netektį, ilgai mąstydavau, ar viską padariau teisingai, ar užtektinai stengiausi, ar viską pastebėjau. Bėgant metams atėjo supratimas, kad ne visada žmogų pavyksta išgelbėti“, – savo sunkaus darbo patirtimi dalijasi Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (RVUL) Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėja, gydytoja anesteziologė reanimatologė Lucija Saltanavičienė. Anot jos, kiekvienas šio skyriaus darbuotojas pasitelkia visas įmanomas priemones ir turimas žinias, kad išsaugotų žmogaus gyvybę ir sveikatą. Todėl kiekvienas pasveikęs ir namo išvykęs ligonis yra didžiausias šio darbo teikiamas atlygis.

Gydytojos anesteziologės reanimatologės profesiją pasirinkote tikslingai. Papasakokite, kokie buvo Jūsų motyvai?

Profesiją pasirinkau labai anksti ir jau stodama studijuoti žinojau, kad noriu tapti plačios specializacijos gydytoja ir dirbti didelėje gydymo įstaigoje. Pabaigusi trečią medicinos studijų kursą Kaune, atlikau slaugytojo praktiką Kauno klinikų neurochirurgijos reanimacijoje. Būtent čia pamačiau, kad gydytojas anesteziologas reanimatologas turi išmanyti ir gebėti vertinti visą žmogaus organizmą – kvėpavimo, širdies, inkstų ir kitas sistemas. Tam reikia daug skaityti, domėtis, studijuoti, išmanyti ir techniką, įvairius medicinos prietaisus. Labai sužavėjo šiai specializacijai reikalingas platus žinių laukas – tai ir paskatino rinktis anesteziologės reanimatologės profesiją.

Gydytojo anesteziologo reanimatologo profesija – dviguba, o Jūs kelias pasuko reanimatologijos kryptimi. Kaip vertinate savo pasirinkimą dabar?

Manau, kad jis buvo teisingas, nors man puikiai sekėsi ir anesteziologija. Bet anesteziologijoje vienu metu dirbama su vienu, o reanimacijoje darbas intensyvus – reikia rūpintis daugiau pacientų vienu metu, būna iškvietimų į Skubios pagalbos ir kitus ligoninės skyrius. Toks tempas labiau tinka mano charakteriui, be to, kaip ir norėjau – reanimacija yra labai plati specializacija.

RVUL Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje per metus gydoma daugiau nei 2,5 tūkstančio pacientų, todėl darbo tempas išties įtemptas.

Daugiau nei pusė pacientų, kuriems reikia skubiosios medicinos pagalbos Vilniuje ir Vilniaus regione patenka į RVUL, o sunkias traumas ir daugybinius sužalojimus patyrę ligoniai patenka būtent į mūsų skyrių. Į mūsų rankas taip pat patenka ligoniai po skubių ir planinių neurochirurginių, abdominalinės ir torakalinės chirurgijos, ortopedinių, traumatologinių, angiochirurginių ir kitų operacijų.

Jų būklė būna labai sudėtinga, tačiau čia dirbantis medicinos personalas yra pasiruošęs suteikti visą įmanomą pagalbą, kad žmogus būtų išgelbėtas. Prie rezultato, žinoma, prisideda ir tobulėjanti įranga: skyriuje kiekviena intensyviosios terapijos lova aprūpinta gyvybinių funkcijų monitoriais, dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatais, dirbtiniais inkstais, infuziniais švirkštais ir kita sudėtingų būklių ligonių gydymui reikalinga medicinine aparatūra. Dalyvaujame ir inovatyviuose, su dirbtiniu intelektu susijusiuose projektuose, palengvinančiuose mūsų darbą ir pagerinančiuose jo kokybę. Kitaip tariant, čia pasitelkiame visas priemones ir žinias, kad išsaugotume žmogaus gyvybę ir sveikatą.

Rodos, kad kasdien Jūsų komanda eina į kovos lauką. Ar tokia darbo specifika vargina psichologiškai?

Sakoma, kad laikui bėgant galima prie visko priprasti, bet kartais mūsų darbe atsiriboti tikrai sudėtinga. Karjeros pradžioje išgyvendavau kiekvieną netektį, ilgai mąstydavau, ar viską padariau teisingai. Bėgant metams atėjo suvokimas, kad ne visada žmogų pavyksta išgelbėti. Tačiau mirties akivaizdoje abejingais išlikti visgi neįmanoma. Be to, tenka bendrauti ir su pacientų giminėmis, artimaisiais – jiems esame ne tik gydytojai, tampame ir jų psichologais, ir net savotiškais šeimos nariais. Tai irgi nėra lengva.

Neretai per rytinius susirinkimus pasidžiaugiate vienu ar kitu pacientu, kurio būklė pagerėjo. Būna išties ypatingų atvejų, kuriuos ilgai prisimenate?

Pavyzdžiui, pernai gydėme pacientę, gimusią tais pačiais metais, kaip ir aš. Ji į mūsų skyrių pateko, rodėsi, beviltiškos būklės – moteris sirgo COVID-19 viruso sukelta pneumonija, jos plaučiai buvo labai pažeisti. Ligonei ilgai taikėme dirbtinę plaučių ventiliaciją, kitus gydymo metodus ir grąžinome į gyvenimą. Atrodė, kad tą pacientę išgelbėti – misija neįmanoma, bet įdėjome daugybę pastangų, visas turimas žinias ir ji pasveiko.

Tokios sėkmės istorijos suteikia prasmės Jūsų darbui?

Kiekvienas pasveikęs ir namo išvykęs ligonis suteikia laimės, o išgelbėti labai sunkios būklės pacientai yra didžiausias šio darbo teikiamas džiaugsmas ir atlygis.

Į reanimaciją patekę pacientai būna nesąmoningi, o jų gyvybines funkcijas palaiko medicininė įranga. Ar jie ką nors prisimena iš periodo reanimacijoje?

Atgalinį ryšį gauname labai retai, nes paprastai pacientai iš buvimo reanimacijoje nieko neatsimena. Bet per 33 darbo metus pasitaikė ypatinga istorija, kurią iki šiol prisimenu. Skyriuje turėjome pacientę menininkę, kuri sirgo sunkiu pankreatitu (kasos uždegimu). Ji mūsų ligoninės reanimacijoje išgulėjo labai ilgai, buvo kelis kartus operuota, jos gyvybę kurį laiką palaikė aparatai. Tokiais atvejais taikoma sedacija, kad organizmas galėtų adaptuotis. Ji pasveiko, buvo išrašyta, o praėjus keliems mėnesiams sugrįžo į mūsų skyrių padėkoti. Ji papasakojo, kad atsimena buvusi prijungta prie aparatų, tvyrojusią prieblandą ir mano bei gydytojos rezidentės balsus. Tai vienintelė tokia man žinoma istorija.

Bet, kaip minėjau, dauguma jų net neatsimena, kad buvo reanimacijoje. Prisimenu pacientą, kuris nukrito iš didelio aukščio, patyrė daugybinius lūžius, kitas traumas ir komos būsenos buvo atvežtas į mūsų skyrių. Čia jis buvo ilgai gydytas, atgavo sąmonę ir galiausiai pasveiko. Tačiau kai su artimaisiais po pusmečio grįžo į mūsų skyrių padėkoti, žvelgė su nuostaba – nė vieno gydytojo ar slaugytojo jis neprisiminė, nors atgavęs sąmonę su jais bendravo.  Gal ir gerai, kad smegenys taip apsaugo žmogų nuo traumuojančių patirčių.

Kaip įsivaizduojate, kokia ateitis laukia reanimacijos ir intensyviosios terapijos, kaip medicinos srities?

Tai labai sudėtingas klausimas, todėl lengviau pasakyti, ko norėčiau. Norėčiau, kad Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius būtų ta vieta, į kurią ligonį paguldome, pagydome ir išleidžiame namo, į normalų gyvenimą, o ne bejėgiškai laukiame, kada jis išeis, nes kitos galimybės jis jau paprasčiausiai neturi – yra nepagydomos būklės. Tokius atvejus ištverti yra labai sunku.

Norėčiau, kad reanimacija būtų nebūtų suprantama kaip paliatyvioji slauga. Pokyčiai jau vyksta, užsienio įstaigose kuriama daugiau paliatyviosios slaugos skyrių, tačiau tam reikia keisti ir žmonių požiūrį, ir teisės nuostatas. Reikia ilgo specialistų darbo su visuomene. Tačiau tikiu, kad metams bėgant požiūris į reanimaciją ir intensyviąją terapiją pasikeis.

Neurochirurgas V. Kieda: šuolio į vandenį pasekmės gali būti tragiškos

Įsibėgėjant vasarai ir kylant vandens telkinių temperatūrai, prasideda maudynių ir šuolių į vandenį sezonas. Deja, kasmet kelioms dešimtims žmonių vasariškos pramogos baigiasi stuburo ir nugaros smegenų traumomis. Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (RVUL) Neurochirurgijos skyriaus vedėjas, gydytojas neurochirurgas Vladas Kieda sako, kad tokio pobūdžio traumos yra vienos sunkiausių: „Pažeidus nugaros smegenis, yra nutraukiamas galvos smegenų ryšys su žemiau pažeidimo vietos esančiais  organais, sutrikdomos visos organizmo funkcijos, tad pasekmės būna labai skaudžios ne tik pacientui, bet ir visai jo šeimai.“

Šuolius į vandenį mėgstantys žmonės dažnai argumentuoja, kad pažįsta vandens telkinį, todėl nerizikuoja susižaloti. Visgi Jūsų ir kitų neurochirurgų patirtis byloja priešingai.

Visiškai teisingai, žmonės dažniausiai sako, kad pažįsta vandens telkinį, kuriame maudosi: upę, ežerą ar tvenkinį. Tačiau po stipraus lietaus ar esant dideliam karščiui vandens telkinyje gali smarkiai pasikeisti vandens kiekis, dugno reljefas, srovė atnešti kokį nors objektą – akmenį ar rąstą, –  į kurį galva gali atsitrenkti žmogus. Todėl pažįstamas vandens telkinys nuo nelaimės tikrai neapsaugo.

Ar pastebite tendencijų, kokios lyties ir amžiaus žmonės dažniau patiria nugaros smegenų traumą nardydami?

Dažniausiai nardo jauni, darbingi, stiprūs, sportiški vyrai. Todėl įvykus kaklo traumai su labai skaudžiomis pasekmėmis – daliniu ar visišku neįgalumu, nukenčia ne tik pats pacientas – tai būna didelė psichologinė trauma ir jo šeimai, artimiesiems bei draugams. Taip pat tai yra netektis valstybei, nes jaunais, darbingo amžiaus žmonėmis reikės rūpintis visą jų gyvenimą.

Papasakokite, kokie stuburo ir nugaros smegenų pažeidimai gresia neriant galva į vandenį ir susidūrus su kliūtimi?

Visų pirma, reikia pabrėžti, kad stuburo ar nugaros smegenų traumos gali įvykti ne tik neriant į vandenį, bet ir kitų nelaimingų atsitikimų metu, pavyzdžiui, automobilio ar motociklo avarijoje, paslydus ir nugriuvus vonioje, sportuojant, krentant iš aukščio, statybose ir kt. Traumos sunkumas priklauso nuo kinetinės energijos, t. y. greičio ir krypties, kuriais galva susiduria su kliūtimi (galva atlošta ar pritraukta prie krūtinės). Taip pat priklauso ir nuo žmogaus amžiaus, pavyzdžiui, vyresnių žmonių kaulai būna porotiški, sumažėjęs kaulų tankis, todėl jie greičiau lūžta, o traumos pobūdis būna kitoks. Taigi ir nėrimo į vandenį pasekmes nemaža dalimi nulemia minėtos aplinkybės.

Nesėkmingai nėręs žmogus gali patirti izoliuotą stuburo traumą, kai sužalojami raiščiai, raumenys ir kaulai, tačiau nugaros smegenys ir nervai išlieka sveiki. Tokiu atveju žmogų vargina stiprūs sprando skausmai, būna labai skausmingi ir riboti galvos-sprando judesiai, tačiau neįgalumo galima išvengti. Visgi, jei traumos metu yra pažeidžiamos nugaros smegenys arba nugarinių nervų šaknelės, žmogus gali tapti neįgalus. Tokio pobūdžio traumos vadinamos neurokomplikuotomis ir yra vienos sunkiausių apskritai, nes nutraukiamas galvos smegenų ryšys su žemiau pažeidimo esančiomis organų sistemomis. Žemiau pažeidimo vietos visiškai išnyksta jutimai, judesiai, sutrinka dubens organų funkcija, audinių trofika (audinių „funkcionalumas“ ir mityba).

Žmogaus būklę apsunkina ir tai, kad įvykus nugaros smegenų pažeidimui akimirksniu išsivysto paralyžius ir jis ima skęsti. Jei nelaimės vietoje yra daugiau žmonių, jie skęstantįjį spėja išgelbėti, jei ne – žmogus, deja, nuskęsta. Išgelbėtas žmogus yra gabenamas į ligoninę, kur jis gydomas ne tik dėl nugaros smegenų pažeidimo, bet ir dėl plaučių aspiracinės pneumonijos, kurią sukelia į plaučius patekęs nešvarus telkinio vanduo.

Kodėl patyrus kaklo traumą pasekmės gali būti tokios rimtos?

Stuburo smegenys yra vos 10 mm skersmens, tačiau jų funkcijos apima visą mūsų organizmą. Paprastai kalbant, visų organų veikla iš dalies priklauso nuo nugaros smegenų būklės – vidaus organai, kraujagyslių tonusas, rankų ir kojų judesiai, jutimai, audinių trofika. Nugaros smegenys yra tarsi labai tankus „laidų“ tinklas, kurį pažeidus žmogus savarankiškai nebegali funkcionuoti.

Kokius simptomus gali jausti stuburo traumą patyręs žmogus?

Simptomų gali būti labai įvairių, jie priklauso nuo to, ar yra pakenktas anatominis slankstelių ryšys, ar sužaloti aplink stuburo slankstelius esantys audiniai, ar sutriko atramos ir judėjimo funkcija, ar trauma paveikė nugaros smegenis ar tik šakneles.

Traumos metu pacientas gali pajusti trakštelėjimą sprando srityje, gali patamsėti akyse ar matytis žiežirbos, svaigti galva. Simptomai trunka kelias sekundes ar minutes. Jei pažeidžiamos nugaros smegenys, žmogus gali pajusti į elektros smūgį panašią iškrovą galūnėse arba galvoje, viso kūno nutirpimą arba visai nejaučia kūno, nebegali pajudinti rankų ir kojų.

Lūžus kaklo 1-ajam ir 2-ajam slanksteliams bei nutrūkus raiščiams gali deformuotis stuburas ir pasikeisti jo ašis, galva gali tapti nestabili (pacientas prilaiko galvą rankomis), refleksiškai įsitempti kaklo raumenys, vargina labai stiprūs sprando skausmai. Tačiau noriu pabrėžti, kad po traumos kūne jaučiamas skausmas yra geras ženklas – tai reiškia, kad nugaros smegenys nėra negrįžtamai pažeistos.

Paminėjote aplinkinius žmones ar draugus, kurie, atsitikus nelaimei, imasi gelbėjimo veiksmų. Kaip reikėtų elgtis, kad jų pagalba netaptų „meškos paslauga“ pacientui?

Traumos metu įvyksta pirminis nugaros smegenų pažeidimas. Tačiau egzistuoja ir antriniai stuburo bei nugaros smegenų pažeidimai, atsirandantys žmogų netinkamai transportuojant ar neatsargiai elgiantis iki atvažiuoja GMP automobilis. Deja, antriniai pažeidimai gali būti skaudesni nei pirminiai. Ne kartą pasitaikė atvejų, kai iš vandens ištrauktas žmogus dar jautė ir judino rankas bei kojas, bet transportuojant į ligoninę specialiai nepritaikyta transporto priemone, jutimai ir judesiai išnyko. Tai reiškia, kad iš noro kuo skubiau nugabenti susižalojusį žmogų į ligoninę ir jį netinkamai transportuojant, buvo sukeltas antrinis stuburo slankstelių poslinkis ir įvyko nugaros smegenų pažeidimas.

Todėl jokiu būdu traumą patyrusio žmogaus nereikia savarankiškai vežti į ligoninę. Labai dažnai panikos ištikti aplinkiniai galvoja, kad nukentėjusį žmogų reikia „įsodinti“ į automobilį ir kuo skubiau gabenti į gydymo įstaigą. Iš tiesų, tokiam pacientui pirmiausia reikia užtikrinti gyvybines funkcijas – kvėpavimą, širdies veiklą, įsitikinti ar kvėpavimo takai yra laisvi, jei yra kraujuojanti žaizda – sustabdyti kraujavimą, imobilizuoti kaklą, iškviesti GMP.

Žmogų galima pabandyti paguldyti ant šono pusiau sulenkus vieną koją, kad būtų lengviau kvėpuoti. Dažnai traumą patyrę žmonės būna neblaivūs ir gali vemti, todėl paguldžius ant šono galima išvengti užspringimo. Po galva reikėtų padėti tvirtą pagrindą arba stabiliai laikyti sprando sritį, kad ji kuo mažiau judėtų. Jeigu pacientas nekvėpuoja, be abejo, reikia daryti išorinį širdies masažą bei dirbtinį kvėpavimą.

Jei visgi nutiko blogiausias scenarijus ir į RVUL Neurochirurgijos skyrių atvyksta pacientas, po traumos nejaučiantis galūnių, ar jų funkcijas dar įmanoma bent iš dalies atstatyti?

Tai priklauso, ar nugaros smegenų pažeidimas yra visiškas, ar dalinis, ir nuo to, kaip skubiai suteikiama profesionali pagalba. Laiko veiksnys yra svarbus, todėl RVUL Neurochirurgijos skyriuje tokie pacientai operuojami bet kuriuo paros metu – mes visada esame pasiruošę suteikti aukščiausio lygio pagalbą. Kai kuriems pacientams po operacijos dalis funkcijų atsistato, pavyzdžiui, grįžta jutimai, iš dalies pagerėja rankų, kojų judesiai.

Bet kuriuo atveju, neurokomplikuotas stuburo traumas patyrusių pacientų gydymas yra labai sudėtingas, jiems reikalinga kuo ankstyvesnė reabilitacija. Be to, esant visiškam nugaros smegenų pažeidimui, nepaisant intensyvios priežiūros, dėl kraujotakos, inervacijos ir audinių trofikos sutrikimo formuojasi pragulos. Apskritai, žmogus negali toliau gyventi be nuolatinės priežiūros. Todėl noriu paraginti žmones atsakingai rinktis vasaros pramogas ir saugoti savo sveikatą ir gyvybę.

Maistas vasarą gali tapti negalavimo priežastimi – kaip išvengti žarnyno infekcijos

Vasarą žmonės linkę valgyti mažiau, tačiau kartu pamiršta ir elementarias higienos taisykles, maistą laiko netinkamomis sąlygomis. Taip susidaro palankios sąlygos daugintis mikroorganizmams, padidėja rizika apsinuodyti. Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (RVUL) gydytoja dietologė Daiva Pipiraitė-Lazarevičienė primena pagrindinius mitybos vasarą principus ir dalijasi patarimais, padėsiančiais išvengti maisto sukeliamų negalavimų.

Pilnavertė mityba vasarą

Vasarą termometro stulpeliui šoktelėjus į viršų ne vienas numoja ranka į mitybą – neretai dienos racione vietos lieka tik greitiems ir ne visada sveikiems užkandžiams, ledams, gaivinantiems gėrimams ir vaisiams. RVUL dirbanti gydytoja dietologė D. Pipiraitė-Lazarevičienė sako, kad tokia mityba nėra visavertė, todėl į ją reikėtų įtraukti daugiau įvairesnių produktų: „Vasarą galime rinktis daugybę šviežių vaisių, daržovių ir uogų, užaugintų čia pat Lietuvoje – kuo daugiau skirtingų spalvų, tuo geriau. Pietums vertėtų rinktis garuose keptą žuvį, vištieną, taip pat virtas ar konservuotas ankštines daržoves. Jei norisi užkandžiauti, galima orkaitėje išsikepti morkų ar burokėlių, kurie atstos parduotuvėje perkamus traškučius, prie jų galima pasigaminti užtepėlių iš džiovintų pomidorų. Vakarienei – galima rinktis šaltą sriubą, salotas su sūriu, žuvimi, ar neriebia mėsa, galima valgyti ir kruopų košę.“

Paklausta apie vasarą ypatingai lietuvių mėgstamus šaltibarščius, D. Pipiraitė-Lazarevičienė sako, kad tai iš tiesų geras, gaivinantis patiekalas, suteikiantis ne tik vertingų skaidulų, antioksidantų, skysčių, bet ir vertingų žarnynui mikroorganizmų.

Gydytoja dietologė primena, kad vasarą, kaip ir kitais metų laikais, nereikėtų valgyti sotaus kaloringo maisto, pavyzdžiui, keptų mėsos gaminių ar riebaluose keptų patiekalų, taip pat gėrimų su dirbtiniais saldikliais, alkoholio. Svarbiausia, anot jos, vengti kraštutinumų, pasirūpinti subalansuota, pilnaverte mityba, judėti.

Ligoninė

Vasarą maistas gali kelti pavojų

Nors vasara ir yra palankus metas mėgautis sveiku maistu, tačiau nereikėtų pamiršti, kad jis gali sutrikdyti sveikatą – netinkamai laikomas ir ruošiamas gali sukelti virusinį arba bakterinį apsinuodijimą. Virusinio apsinuodijimo simptomai pasireiškia praėjus vos kelioms valandoms po užkrėsto maisto suvartojimo ir trunka neilgai, būna lengvesni, dažniausiai praeina savaime. Sunkesni būna bakterijų sukelti apsinuodijimai. Žarnyno infekcijas sukeliančių bakterijų gali atsirasti termiškai neapdorotoje mėsoje, paukštienoje, nepasterizuotuose pieno produktuose, taip pat kiaušiniuose, jūrų gėrybėse. Užterštos gali būti ir šviežios daržovės ar vaisiai: tai nutinka jas laistant nešvariu vandeniu, nuimant ar gabenant į pardavimo vietas nesilaikant higienos taisyklių. Į žmogaus organizmą su maistu patekusios bakterijos dauginasi, gamina toksinus ir sukelia žarnyno infekciją.

Paprastai žarnyno infekcija pasireiškia praėjus 6–48 valandoms po to, kai buvo suvalgytas netinkamai pagamintas maistas. Pagrindiniai infekcijos sukeliami simptomai: pykinimas, vėmimas, dažnas ir gausus viduriavimas, pilvo skausmai, karščiavimas, dingęs apetitas. Žmogus netenka daug skysčių, todėl jam gresia dehidratacija. Gydytoja dietologė D. Pipiraitė-Lazarevičienė pataria pasijutus prastai ir pasireiškus pirmiesiems negalavimo požymiams imtis veiksmų.

„Visų pirma, apsinuodijus svarbu atkurti elektrolitų pusiausvyrą ir skysčių kiekį, kurių neteko žmogaus organizmas – geriausia gerti negazuotą mineralinį vandenį ar vaistažolių arbatą (ramunėlių, medetkų, šalavijų, pelynų, kmynų), venkite saldžių limonadų, kavos. Svarbu prisiminti, kad viduriavimo ar vėmimo nereikia stabdyti vaistais ar savarankiškai gerti antibiotikų. Ar žmogus apsinuodijo bakterijomis užkrėstu maistu, nustatyti gali tik gydytojas, tad tik jis gali paskirti tinkamą gydymą. Be to, kartais vaistai tik pablogina situaciją – sustabdžius viduriavimą, ligos sukėlėjai nepasišalina iš žarnyno ir dauginasi toliau. Jei apsinuodijusio žmogaus būklė blogėja ar simptomai nepraeina per dvi paras, reikia nedelsiant kreiptis į medikus,“ – pataria D. Pipiraitė-Lazarevičienė. Savijautai gerėjant žmogus gali pradėti valgyti ryžių arba avižų košės, vištienos sultinio ar virtos vištienos, tačiau dar kurį laiką turėtų vengti daug skaidulų turinčio maisto, pavyzdžiui vaisių ir daržovių.

Geriausia profilaktika – higiena ir atidumas

Gydytoja dietologė D. Pipiraitė-Lazarevičienė sako, kad išvengti žarnyno infekcijų padės asmeninė ir maisto higiena, griežta maisto produktų ir patiekalų kontrolė. Pirmiausia ji primena, rodos, elementarias, tačiau dažnai pamirštamas rankų higienos taisykles: „Nusiplauti rankas kiekvieną kartą pasinaudojus tualetu yra savaime suprantama – plaudami rankas muilu riziką susirgti infekcinėmis ligomis sumažinsite kone per pusę. Tą reikėtų daryti ir išsipūtus nosį, nusikosėjus ar nusičiaudėjus, parūkius, paglosčius šunį ar katę. Telefonai yra tikra mikrobų kaupykla, todėl pasinaudojus bendru telefonu taip pat reikėtų pasirūpinti higiena, nepamirškite periodiškai dezinfekuoti ir asmeninio mobiliojo telefono. Žinoma, rankas reikia nusiplauti tiek prieš maisto gaminimą, tiek prieš valgymą.“

Gydytoja ragina nepamiršti ir pagrindinių taisyklių: maisto produktus laikyti žemoje temperatūroje, prieš gaminant ar valgant kruopščiai nuplauti, termiškai apdoroti tinkamoje temperatūroje. „Greitai gendančius produktus – mėsą, pieną, žuvį ir kitus, – būtina laikyti žemoje temperatūroje. O juos termiškai apdorojant reikia prisiminti, kad pavyzdžiui, mikrobai mėsoje žūva temperatūrai pasiekus +78 laipsnius. Prieš gaminant, produktus būtina gerai nuplauti po tekančiu vandeniu. Labai dažnai žmonės kartu laiko termiškai apdorotus ir neapdorotus produktus – iš tiesų, juos reikėtų laikyti atskirai, naudoti atskirus įrankius. Galiausiai, būkite atidūs maisto produktus pirkdami turgavietėse, nes sunku žinoti, kokiomis sąlygomis jie buvo laikomi“, – vardija D. Pipiraitė-Lazarevičienė ir priduria, kad kilus abejonėms dėl produkto šviežumo, jo reikėtų paprasčiausiai atsisakyti.

Maisto laikymo ir gaminimo taisyklės

  • Maisto produktus pirkite tik tose prekybos vietose, kuriose palaikoma tinkama jų laikymo temperatūra ir higienos sąlygos.
  • Užtikrinkite, kad pirkinių krepšyje ar šaldytuve neapdoroti maisto produktai (pavyzdžiui, mėsa, žuvis, kiaušiniai) nesiliestų su produktais, kurie nebus termiškai apdorojami (pavyzdžiui, vaisiai, daržovės).
  • Nenaudokite tos pačios pjaustymo lentelės ar įrankių neapdorotai mėsai, žuviai ir vaisiams, daržovėms, kurie nebus termiškai apdorojami.
  • Vaisius, daržoves, mėsą, žuvį gerai nuplaukite po tekančiu vandeniu.
  • Užšaldytus produktus atitirpinkite tik šaldytuve arba mikrobangų krosnelėje, antrą kartą neužšaldykite.
  • Nepalikite maisto kambario temperatūroje ir tiesioginiuose saulės spinduliuose. Paruoštą maistą kambario temperatūroje galima laikyti 1–2 valandas.

Doc. dr. S. Ryliškis: medicinos pažanga lemia, kad pacientas gali saugiai grįžti į namus jau tą pačią dieną

Šiuolaikinė medicinos pažanga pasiekė tokį lygį, kai po intervencinės procedūros pacientas tą pačią dieną gali saugiai grįžti namo ir vėliau tęsti gydymą ambulatoriškai.  Trumpesnis hospitalizacijos laikas sumažina hospitalinių infekcijų riziką, be to, pacientas patogiau jaučiasi namie šalia artimųjų. Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (RVUL) Ortopedijos ir traumatologijos centre kas antra planinė operacija atliekama dienos chirurgijos sąlygomis, o komandinio darbo dėka net ir po sudėtingesnių operacijų pacientas gali saugiai grįžti į namus jau tą pačią dieną. Apie dienos chirurgijos ypatumus kalbamės su RVUL Dienos chirurgijos, artroskopinės chirurgijos ir sporto medicinos skyriui vadovaujančiu gydytoju ortopedu traumatologu doc. dr. Sigitu Ryliškiu.

Prieš mėnesį Lietuvoje buvo atnaujinti ir praplėsti dienos chirurgijos paslaugų teikimo reikalavimai, sveikatos tinklo reformos kontekste skatinama dienos chirurgijos plėtra regionuose. Papasakokite apie dienos chirurgijos paslaugą ortopedijos traumatologijos profilio pacientams – kas tai ir kaip ji veikia?

Dienos chirurgijos paslauga yra planinė asmens sveikatos priežiūros paslauga – gydomoji ar diagnostinė intervencinė procedūra, – suteikiama tą pačią dieną, kai pacientas atvyksta į ligoninę. Kai po atliktos procedūros pacientas atgauna sąmonę, apsauginius refleksus ir stabilizuojasi jo organizmo gyvybinės funkcijos, jis tą pačią dieną išrašomas iš ligoninės.

Norėčiau pabrėžti, kad dienos chirurgijos paslauga taikoma ne visiems žmonėms. Jeigu pacientas gydomas dėl įvairių vidaus ligų, anksčiau turėjo nejautros komplikacijų ar turi svarių rizikos veiksnių – net ir po mažai invazinės operacijos tokiam pacientui prireikia ilgesnės priežiūros ligoninėje. Paprastai tai įvertina gydytojas dar ambulatorinės konsultacijos metu ir iš anksto nusprendžia, ar konkrečiam pacientui tiks dienos chirurgijos paslauga.

Dienos chirurgijos paslauga iš pradžių apėmė dviejų parų hospitalizaciją, vėliau buvo sutrumpinta iki vienos paros, o dabar pacientas, nesant kontraindikacijų, iš ligoninės išrašomas tą pačią dieną. Kodėl taip trumpėja paciento hospitalizacijos laikas?

Hospitalizacijos trumpėjimo priežastys yra kelios. Visų pirma, vystantis dienos chirurgijai buvo pastebėta, kad pacientai žymiai efektyviau sveiksta savo namuose, sau įprastoje aplinkoje patiria mažiau streso. Antra, ilgas buvimas ligoninėje didina hospitalinės infekcijos riziką, todėl ankstyvesnis išrašymas padeda ją sumažinti. Trečias, bet ne mažiau svarbus aspektas – gydymo metodų vystymasis, pavyzdžiui, ištobulėjo minimaliai invazyvios chirurginės operacijos, naudojama moderni optinė įranga su HD kokybės vaizdu ir kt.

Be to, labai patobulėjo anestezijos metodai – tai yra ypač svarbus dienos chirurgijos evoliucijos elementas. Buvo sukurti mažiau toksiški vaistai, veikiantys tiksliau, trumpiau, darantys mažesnį neigiamą poveikį kitoms organų sistemoms.

Dienos chirurgijoje gali būti taikoma tiek bendroji, tiek regioninė anestezija arba vietinė nejautra. Mes siekiame daryti kuo mažiau bendrinių nejautrų ir paprastai taikome regioninę nejautrą su sedacija – pacientas nėra intubuojamas, jam nereikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija, jis greičiau atsibunda ir ima orientuotis aplinkoje. Todėl pacientą galime išrašyti tą pačią dieną ir pradėti taikyti reabilitaciją.

Nors dienos chirurgija yra veiksmingas ir šiuolaikiškas būdas spręsti sveikatos problemas, tačiau tą pačią dieną išrašomam pacientui gali susidaryti įspūdis, kad tai daroma skubotai.

Žinoma, pacientui taip gali pasirodyti, bet mes įvykdome aktyvaus gydymo planą per vieną dieną, todėl gydytojui įvertinus ir nenustačius kontraindikacijų, pacientui nebelieka prasmės ilgiau likti ligoninėje. Tačiau jei pacientas atvažiuoja iš toliau ir neturi galimybės tą pačią dieną grįžti į namus, jis turi galimybę pernakvoti ligoninėje, sumokėjęs simbolinį mokestį už nakvynės paslaugą. Noriu nuraminti, kad sprendimą, ar po operacijos pacientas gali būti išrašomas į namus, priims dienos chirurgijos paslaugą suteikęs gydytojas ir kiti sveikatos priežiūros specialistai, įvertinę paciento būklę. Jeigu pacientui dėl sveikatos būklės nėra saugu išvykti iš ligoninės, jis bus toliau gydomas stacionare, kol būklė stabilizuosis.

Kaip atrodo paciento, gaunančio dienos chirurgijos paslaugą, diena RVUL Dienos chirurgijos, artroskopinės chirurgijos ir sporto medicinos skyriuje?

Dienos chirurgijos paslaugai į Ortopedijos ir traumatologijos centrą atvykęs pacientas įsikuria palatoje, užpildo medicininius dokumentus, yra apžiūrimas operuojančio gydytojo ir anesteziologo, ir, baigus pasiruošimą, nuvežamas į operacinę. Po operacijos, priklausomai nuo jo savijautos, gydytojas anesteziologas sprendžia, ar pacientui reikalinga priežiūra pooperacinėje palatoje, ar jis gali grįžti tiesiai į palatą skyriuje.

Po operacijos paciento būklė stabilizuojasi vidutiniškai po 6–8 valandų. Gydytojas įvertina paciento būklę pagal nustatytus kriterijus (pvz., po ortopedinio pobūdžio operacijų vertinama, ar pacientas gali atsistoti ir eiti nejausdamas stipraus silpnumo ar svaigimo, ar gali atsigerti ir nedaug pavalgyti, ar geba pasišlapinti pats, ar žaizdos nekraujuoja, tvarsčiai sausi, ar skausmas kontroliuojamas vaistais) ir nusprendžia, ar pacientas gali būti išrašomas į namus. Tačiau jeigu paciento būklė neatitinka aukščiau nurodytų kriterijų, jis liks ligoninėje, kol būklė stabilizuosis. Jeigu būklė stabilizuojasi anksčiau, pacientas gali būti išrašomas ir po 3–4 valandų.

Kokias traumas patyrę pacientai dažniausiai kreipiasi ortopedinių dienos chirurgijos paslaugų?

Apibendrintai, mūsų skyriuje atliekamas artroskopines ortopedines dienos chirurgijos operacijas galima skirstyti į traumų sukeltų pasekmių ir degeneracinių susirgimų gydymą.

Pirmajai grupei priklauso jaunesni aktyvūs žmonės, patyrę kelio sąnario, raiščių, sausgyslių, meniskų, peties sužalojimus. Bene tipiškiausias atvejis – kelio priekinio kryžminio raiščio plyšimas, kurį gydydami atliekame raiščio rekonstrukcinę operaciją. Nemažai atvejų susiję su peties sausgyslių sužalojimais, kuriems gydyti taip pat reikalinga rekonstrukcija. Žinoma, gydome ir alkūnės, čiurnos, pėdos ortopedines ligas. Kita grupė – vyresni žmonės, kuriems pasireiškia degeneraciniai susirgimai, pavyzdžiui, kelio sąnario kremzlių patologija, meniskų degeneraciniai plyšimai, peties sausgyslių degeneraciniai plyšimai.

Standartinė rekonstrukcinė operacija nuo pasiruošimo iki jos pabaigos trunka apie 2,5 val., chirurgo darbas – apie 1,5 val., nemažai laiko užima pasirengimas operacijai, nes jai naudojama sudėtinga įranga, kurią reikia tinkamai paruošti.

Ar dienos chirurgijos operacinės komanda skiriasi nuo kitose operacijose dalyvaujančių komandų? O galbūt bendradarbiaujate su kitų specializacijų gydytojais ir medicinos specialistais?

Jei atliekama bendrinė nejautra, operacinės komandos sudėtis niekuo nesiskiria nuo įprastos – kartu su operuojančiu gydytoju dalyvauja gydytojas anesteziologas reanimatologas, anestezistė, instrumentatorė, operacinės padėjėja. Prie pacientų slaugos skyriuje prisideda bendrosios praktikos slaugytojos ir jų padėjėjos.

Labai svarbu pabrėžti, kad dienos chirurgijos komanda glaudžiai bendradarbiauja su reabilitacijos specialistais, nes sėkmingi ortopedinės rekonstrukcinės operacijos rezultatai be reabilitacijos yra sunkiai įsivaizduojami – reabilitacija yra neatsiejama sėkmingos operacijos dalis. Ankstyva reabilitacija yra būtina, todėl pacientai ją pradeda iš karto po operacijos. Geras komandinis darbas yra vienas svarbiausių veiksnių, užtikrinančių kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų teikimą.

Didžiajai daliai mūsų pacientų tinka ambulatorinė reabilitacija, ir tik nedaugeliui prireikia stacionarinės. Kaip mėgstame juokauti – paciento tikslas yra reabilituotis, o ne poilsiauti. Ortopedinio profilio pacientams  didžiausią poveikį funkcijų atstatymui turi individuali kineziterapija. Fizioterapinės priemonės, pavyzdžiui, masažai ar šildymai, yra tik papildomos. Be to, reabilitacija yra aktyvus savarankiškas paciento darbas – jis turi laikytis sudaryto plano, mokytis pratimų, kad vėliau juos galėtų atlikti ir namuose. Paciento motyvacija ir įsitraukimas yra labai svarbūs geram rezultatui pasiekti.

Viena iš pacientų baimių – skausmas į namus grįžus tą pačią dieną po operacijos. Ar ši baimė pagrįsta, ar visgi šiuolaikinės priemonės leidžia pooperacinį skausmą suvaldyti ir namuose?

Anksčiau ortopedinėje dienos chirurgijoje didžiausia rizika išrašant pacientą namo buvo skausmas. Tačiau galiu nuraminti pacientus, nes RVUL taikome su anesteziologais suderintą skausmo malšinimo taktiką ir jos trukmę, patvirtintas vaistų kombinacijas. Nuskausminimo schemos puikiai veikia – net ir tokie visiems įprasti vaistai kaip paracetamolis ar ibuprofenas numalšina skausmą. Tačiau juos gerti reikia tiksliai taip, kaip paskyrė gydytojas – nepraleisti vartojimo grafiko, nekeisti kiekio ir derinių. Uždelsus išgerti vaistus, numalšinti skausmą tampa žymiai sunkiau.

Kalbėdamas apie dienos chirurgiją, ne kartą paminėjote medicinos pažangą. Galbūt yra šalių-lyderių dienos chirurgijos srityje, kurių pavyzdžiu ir gerąja patirtimi galime pasinaudoti?

Žinoma, kiekvienas medicinos srities darbuotojas turi nuolat tobulintis ir atnaujinti žinias. Aš daugiausiai praktinės patirties semiuosi Austrijoje ir JAV. Pastaroji yra vienas iš artroskopinės dienos chirurgijos lyderių pasaulyje. Vos prieš kelias savaites jau trečią kartą teko pabuvoti Niujorke esančioje Hospital for Special Surgery ligoninėje – seniausioje JAV ortopedinio profilio ligoninėje, pastaruosius 12 metų išrenkamoje geriausia šalyje. Čia lankiausi pagrindinėje ligoninės būstinėje ir atskirai įkurtame dienos chirurgijos centre Manhattane, domėjausi tiek medicininėmis naujovėmis, tiek organizaciniais klausimais – kaip vyksta procesas nuo paciento atvykimo iki išrašymo. Labai įdomu tai, kad nepaisant tvirtos lyderių pozicijos, jie ir toliau ieško galimybių bei būdų tobulinti dienos chirurgijos paslaugas. Nuolatinis bendradarbiavimas su kolegomis iš JAV padeda sparčiai tobulėti.

Kokius pagrindinius skirtumas pastebite tarp Lietuvos ir JAV dienos chirurgijos paslaugų?

Bene pagrindinis skirtumas – viduriniojo personalo kiekis, JAV jo yra žymiai daugiau. Dienos chirurgijos paslaugas teikiančio skyriaus darbas yra intensyvus, per vieną dieną vienam pacientui turime suteikti daug paslaugų, užpildyti dokumentus, sekti jo būklę, todėl slaugytojų ir jų padėjėjų turėtų būti daugiau.

Skiriasi ir paciento ryšys su medicinos personalu – jis yra artimesnis. Pavyzdžiui, po operacijos pasikalbėti su pacientu telefonu yra normalu. Taip pat paskambinti ir pasikalbėti gali asistentas, rezidentas. Šią praktiką taikau ir aš, ir mano kolegos – po operacijos asmeniškai skambiname savo pacientams, norėdami įsitikinti, kad viskas klostosi gerai.

Skiriasi ir paciento informavimo apie numatomą operaciją forma ir kiekis. Elektroninės informavimo priemonės yra plačiai naudojamos ir patogios, todėl atvykę į ligoninę, pacientai aiškiai žino apie paslaugos suteikimo tvarką, jiems retai iškyla papildomų klausimų. Paciento informuotumas ir aktyvus dalyvavimas gydymo procese yra neatsiejama proceso dalis norint pasiekti paciento lūkesčius atitinkantį gydymo rezultatą.

Apibendrindamas savo kelionės patirtį galiu pasakyti, kad Lietuvoje nuo dienos chirurgijos tendencijų ortopedijoje neatsiliekame.

Plastinės chirurgijos operacijos, galinčios ženkliai pagerinti moterų sveikatą ir gyvenimo kokybę

Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (RVUL) Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos skyriaus vedėjas Gediminas Rauba sako, kad plastinė chirurgija dažniausiai siejama su estetine išvaizda. Toks įsivaizdavimas yra per siauras, nes plastinės operacijos gali pagerinti moterų sveikatą, gyvenimo kokybę, padėti išvengti įvairių gretutinių negalavimų, suteikti psichologinio komforto ir pasitikėjimo savimi. „Į konsultaciją atėjusios moterys skundžiasi per didelėmis krūtimis ir skuba vardinti jų sukeliamas problemas, norėdamos mane įtikinti operacijos būtinumu, bet joms to daryti nereikia – apie problemas puikiai žinau ir padarau viską, kad pacientėms padėčiau“, – pabrėžia gydytojas.

Krūtų mažinimui ryžtasi dažniau

Didelę patirtį turintis RVUL plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas G. Rauba prisimena, kad pačioje XX a. pab. tik išvykęs į JAV sužinojo apie ten labai dažnai atliekamas krūtų mažinimo operacijas, kurias rinkdavosi tiek jaunos, tiek vyresnio amžiaus moterys. Gydytojas sako, kad pastaraisiais metais šių operacijų gerokai dažniau pasitaiko ir Lietuvoje, nes pamažu keičiasi žmonių suvokimas: „Plastinė ir estetinė chirurgijos susijusios, o mūsų ligoninėje atliekamos plastinės operacijos žmonėms pagerina fizinę savijautą. Pavyzdžiui, per didelės krūtys blogina moters gyvenimo kokybę ir daro įtaką sveikatai – jai sunku sportuoti, bėgioti, didelis papildomas krūtų svoris apkrauna stuburą ir kaklo sritį ir sukelia skausmą, pakeičia laikyseną, gali atsirasti pašutimai po krūtimis. Galiausiai, moteris susiduria ir su sunkumais rinkdamasi patinkančią aprangą, patiria psichologinį diskomfortą. Tačiau mąstymas keičiasi, vis didesnė visuomenės dalis supranta, kad plastinė chirurgija gali ne tik pagražinti kūną, bet ir spręsti sveikatos problemas.“

G. Rauba pasakoja, kad plastinė krūtų mažinimo operacija atliekama esant bendrinei nejautrai ir trunka apie tris valandas. Jos metu pašalinamas riebalinių audinių perteklius, kartais krūtį reikia pakelti, ypač vyresnio amžiaus pacientėms. Taip pat stengiamasi išlaikyti krūties estetinį vaizdą. Po operacijos apie mėnesį reikia nešioti krūtis prilaikančią ir formuojančią liemenėlę. Į darbą moteris gali grįžti po poros savaičių, o fizine veikla užsiimti praėjus dviem mėnesiams po operacijos.

„Amžiaus iki kurio nerekomenduojama daryti krūtų mažinimo operacijos – nėra. Pavyzdžiui, esame operavę abiturientę, turėjusią gigantines krūtis. Žinoma, pasitaiko atvejų, kai jaunos pacientės dvejoja dėl operacijos – ateityje planuoja pastoti ir nėra tikros, ar galės vaikelį maitinti krūtimi. Noriu jas nuraminti, nes operacijos metu perkeliamas visas areolos kompleksas (spenelis, pieno liaukos ir kt.), jis išlieka funkcionalus. Tad po tokio tipo krūtų mažinimo operacijos moteris gali kūdikį maitinti krūtimi“, – paaiškina RVUL plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas G. Rauba.

Užkritę vokai – didelis trukdis

Dermatochalazė arba užkritę viršutiniai akių vokai yra dažna estetinė ir sveikatos problema, dažniausiai pasireiškianti vyresnio amžiaus žmonėms. Vokai dažniausiai užkrenta dėl natūralaus senėjimo proceso – silpnėja raumenys, sumažėja odos elastingumas, todėl nusileidžia akių vokų oda. Užkritusius vokus gali lemti ir paveldimumas, stresas, traumos ir kitos priežastys.

„Viena vertus, tai yra estetinė problema, kita vertus – užkritę vokai prastina regėjimą, riboja akiratį, trukdo vairuoti, dirbti kompiuteriu ar žiūrėti televizorių. Dėl apriboto matymo gali kamuoti galvos skausmai. Taip pat akys ašaroja, gali būti sunku mirksėti, akių vokų oda būna drėgna, todėl klostėse gali atsirasti infekcija. Šios problemos išsprendžiamos sumažinant odos perteklių ir pakeliant voką. Įdomu tai, kad nors problema būdinga tiek vyrams, tiek moterims, profesionalios pagalbos dėl užkritusių akių vokų dažniausiai kreipiasi pastarosios – apie 90 proc.“, – sako gydytojas G. Rauba.

Akių vokų plastinės operacijos atliekamos naudojant vietinę nejautrą ir paprastai užtrunka iki vienos valandos. Po operacijos ant akių dedamas vėsinantis kompresas, jei pacientė jaučia skausmą – jis malšinamas nuskausminamaisiais vaistais. Moteris tą pačią dieną gali grįžti namo, o siūlai pašalinami praėjus savaitei. Po akių vokų operacijos reikia laikytis tausojančio režimo, nesilankstyti, nepersitempti, o visas gijimo procesas užtrunka apie tris savaites.

Pilvukas po gimdymo – dėl diastazės

Po gimdymo ar numetus labai daug svorio moteris gali kamuoti fizinė ir estetinė problema – pilvo raumenų diastazė, kitaip tariant, prasiskyrę tiesieji pilvo raumenys. Paskutinįjį nėštumo trimestrą pilvo raumenys prasiskiria beveik visoms moterims, tai yra normalu. Deja, daliai moterų po gimdymo į buvusią padėtį jie nebegrįžta net prabėgus metams ar daugiau laiko, todėl jos gali atrodyti lyg besilaukiančios, o korseto nešiojimas ar sportas dažnu atveju tik nežymiai sumažina problemą. Efektyviausiai ji sprendžiama pasitelkiant plastinę chirurgiją.

„Estetinės pilvo raumenų diastazės problemos – nudribęs pilvas, pilvo apačioje atsiradusios kabančios odos klostės, vizualiai matoma raumenų prasiskyrimo linija. Kalbant apie sveikatos problemas, pilvo raumenų diastazė gali būti susijusi su iššutimais, nugaros skausmu, raumenų silpnumu, netaisyklinga laikysena. Kartais pasireiškia šlapimo nelaikymas, išvaržos. Taip pat suprastėja lytinis gyvenimas, moteris patiria ir psichologinį diskomfortą, – vardija G. Rauba. – Todėl pilvo sienos plastikos (abdominoplastikos) metu susiuvame prasiskyrusius raumenis ir, jei reikia, pašaliname minkštųjų audinių perteklių. Operacija paprastai trunka apie tris valandas, hospitalizacijos laikotarpis neilgas. Po operacijos maždaug mėnesį reikia nešioti korsetą, o prie fizinio aktyvumo grįžti iš lėto. Tokią operaciją gali tekti pakartoti tik tuo atveju, jei moteris dar kartą pastoja ir raumenys vėl prasiskiria.“

RVUL gydytojas pastebi, kad sunku atskirti, kada ryškus pilvas po nėštumo yra mažo fizinio aktyvumo ir nesubalansuotos mitybos pasekmė, o kada – pilvo raumenų diastazė. Dažnu atveju priežastis būna pastaroji, tačiau tikslią diagnozę nustatyti gali tik gydytojas. Rekomenduojama pilvo raumenų patikrinimą atlikti praėjus maždaug  dviem mėnesiams po gimdymo – kuo anksčiau nustatoma diagnozė, tuo lengvesnis ir greitesnis gydymas laukia. Tačiau G. Rauba pabrėžia, kad pilvo raumenų diastazę chirurginiu būdu galima gydyti praėjus ir keleriems, ir net keliolikai metų po raumenų prasiskyrimo: „Kęsti fizinio ir psichologinio diskomforto nereikia tiek diastazės, tiek kitais atvejais – verčiau pasikonsultuokite su gydytoju ir gaukite profesionalią pagalbą“.

Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje pirmą kartą lankėsi ministras A. Dulkys

Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje (RVUL) lankėsi LR sveikatos apsaugos ministras Arūnas Dulkys ir sveikatos apsaugos viceministrė Danguolė Jankauskienė. Vieno iš įstaigos steigėjų – LR Sveikatos apsaugos ministerijos, – atstovai susitiko su ligoninės administracija ir klinikinių centrų vadovais, susipažino su bendruomene, aptarė ligoninei svarbius strateginius klausimus ir ateities viziją.

Pirmą kartą RVUL apsilankiusio ministro A. Dulkio ir viceministrės D. Jankauskienės vizitas prasidėjo susitikimu su įstaigos administracija ir klinikinių centrų vadovais, kurie pristatė pagrindines centrų veiklos kryptis ir rodiklius, didžiausius pasiekimus ir iššūkius, su kuriais tenka susidurti teikiant sveikatos priežiūros paslaugas. Didelis dėmesys susitikimo metu buvo skirtas sunkios traumos klasteriui. Šio centro vadovas profesorius Valentinas Uvarovas džiaugėsi, kad RVUL yra sukurta puiki studijų bazė rezidentams ir doktorantams, kurie noriai renkasi šią ligoninę ir joje gauna labai platų praktinių žinių spektrą, nuo traumatologijos iki toksikologijos.

RVUL Skubios pagalbos skyriaus veiklą ir jos viziją pristatęs skyriaus vedėjas Paulius Uksas pabrėžė, kad į įstaigą atvyksta maždaug 50 proc. visų GMP automobilių Vilniaus regione, t. y., greitosios pagalbos automobilis pacientą atgabena kas 15 min. Iš viso per parą Skubios pagalbos skyriuje priimama iki 300 pacientų.

„Mūsų skyriaus tikslas yra teikti medicinos paslaugas kuo greičiau ir kokybiškiau, todėl nuolat ieškome galimybių plėstis ir prisitaikyti prie augančių pacientų srautų. Atsižvelgdami į vykstančias sveikatos apsaugos sferos reformas, siekiame didinti skubiosios medicinos paslaugų prieinamumą bendradarbiaudami tiek su GMP tarnyba, tiek su kitomis ligoninėmis. Be to, reaguodami į dabartinę geopolitinę situaciją, ieškome efektyvių sprendimų potencialioms grėsmėms ir krizėms valdyti. Remdamiesi geriausiomis užsienio šalių praktikomis, turime parengę strategiją, kaip galėtų plėstis ir modernizuotis Skubios pagalbos skyrius“, – sakė P. Uksas.

Susipažinęs su esama įstaigos situacija, pasiekimais ir ateities planais, ministras A. Dulkys pažymėjo, kad yra pasiruošęs įsiklausyti į ligoninės poreikius ir drauge ieškoti sprendimų. Anot jo, ligoninei atnaujinti ir padidėjusiems poreikiams patenkinti reikia pasinaudoti visais galimais finansavimo šaltiniais – valstybės biudžeto, Europos Sąjungos fondų, Ekonomikos gaivinimo ir atsparumo didinimo priemone. „Lėšų sveikatos apsaugos sistemai kiekis yra ribotas. Be to, jos turi būti skirstomos, tolygiai atsižvelgiant į visų regionų poreikius. Dėl to labai svarbu kuo tiksliau susitarti dėl bendros šios svarbios ligoninės vizijos, numatyti visas galimybes ir grėsmes, kad pinigai būtų panaudoti racionaliai – būtent ten, kur reikia ir kiek reikia“, – teigė ministras.

Po pristatymo ministras A. Dulkys ir viceministrė D. Jankauskienė turėjo progą apsilankyti ligoninės klinikiniuose centruose, iš arčiau pamatyti jų veiklą ir susipažinti su komanda, įvertinti infrastruktūros skirtumus modernizuotuose ir renovacijos dar laukiančiuose ligoninės padaliniuose. Tęsdamas skubiosios medicinos paslaugų pristatymą P. Uksas Skubios pagalbos skyriuje papasakojo apie praktinius darbo ypatumus. Toliau kartu su prof. dr. Sauliumi Vosyliumi ir vedėja Liucija Saltanavičiene svečiai aplankė Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių, kuriame gydomi ypač sunkios būklės pacientai.

Operacinio anesteziologijos skyriaus vedėjas dr. Darius Činčikas papasakojo apie didžiausio įstaigos skyriaus veiklą ir dalies operacinių infrastruktūros atnaujinimo poreikį – ministras aplankė renovuotas ir nuo ligoninės atidarymo nepasikeitusias operacinio bloko patalpas. Intervencinės radiologijos skyriaus vedėjas Audrius Širvinskas supažindino su moderniu aneurizmų, insultų ir kitų sudėtingų patologijų gydymo metodu ir naudojama pažangia įranga. Chirurginių instrumentinių tyrimų skyriaus vedėjas Aurelijus Grigaliūnas pristatė jų skyriui priklausančią operacinę.

Pažintį su RVUL ministras A. Dulkys ir viceministrė D. Jankauskienė pabaigė I Chirurgijos skyriuje – susipažino su vedėju dr. Sauliumi Jurevičiumi, pabendravo su pacientais, darbuotojais ir rezidentais, įvertino prieš pusę metų po remonto duris atvėrusio II Chirurgijos skyriaus aplinką.

Baigiantis vizitui sveikatos apsaugos viceministrė D. Jankauskienė padėkojo administracijai už aktyvų įstaigos strategijos kūrimą ir pokyčius, kuriuos išvydo: „Labai džiaugiuosi, kad dabartinė įstaigos ateities vizija yra ambicinga, prioritetai sudėlioti tikslingai. Akivaizdžiai matyti pozityvus RVUL pokytis, darnus komandos darbas ir pažanga. Todėl neabejoju, kad įstaigos teikiamų paslaugų prieinamumas ir kokybė ateityje augs.“

Apibendrindami susitikimo rezultatus ministerijos ir ligoninės atstovai pasidžiaugė bendru požiūriu į platesnes bendradarbiavimo galimybes šalies gyventojams teikiant sveikatos gerinimo paslaugas.

Iš Ukrainos grįžę RVUL medikai: nė vienas iš mūsų nesijaučiame didvyriais

Į Lietuvą iš dviejų savaičių trukmės misijos Ukrainoje grįžo Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (RVUL) vyresnioji slaugytoja Daiva Jociunskienė, vyriausiojo slaugos administratoriaus pavaduotoja Violeta Nomeikienė ir gydytojas ortopedas traumatologas Simonas Sereika. Medikai sako tikėjęsi patekti į karo veiksmų sūkurį, tačiau dėl saugumo pagalbą Ukrainos žmonėms teikė prie Moldovos sienos esančioje ligoninėje. Joje gydytojai konsultavo pacientus, atliko kelias mokomąsias operacijas ir į namus išsivežė suvokimą, koks pažangus ir geras gyvenimas yra Lietuvoje.

Jei prašo pagalbos – reikia padėti

„Jei būčiau diskutavusi su šeima, ar važiuoti į Ukrainą, būtų atsiradę šimtas priežasčių to nedaryti, – apie apsisprendimą dalyvauti medikų misijoje pasakoja Traumatologijos skyriaus vyresnioji slaugytoja D. Jociunskienė. – Paskelbus kvietimą registruotis nesuabejojau – jei žmogus prašo pagalbos, negaliu jam atsakyti, o čia jos prašo daugybė žmonių. Vadinasi, reikia padėti.“ Kartu vykusi slaugytoja V. Nomeikienė jai antrina sakydama, kad jos motyvacija buvo labai panaši – noras padėti tiems, kurie kenčia.

Apie tai, kad buvo atrinktos į misiją slaugytojos sužinojo pirmosiomis kovo dienomis, tačiau į Ukrainą išvyko tik po pusantro mėnesio. D. Jociunskienė sako, kad iš pradžių buvo neramu – viskas vyksta iš tikrųjų, o karo apimtoje šalyje tykos pavojai. Tačiau, laukiant išvykimo, misijos dalyviams vyko pasiruošimo paskaitos, po kurių jos pasijuto užtikrintai ir buvo pasiruošusios netikėtoms situacijoms.

Misijos dalyviai pirmiausiai pasiekė Ukrainos sostinę. Slaugytoja V. Nomeikienė pasakoja, kad Kyjivas jai priminė gerai įrengtą tvirtovę – įvažiavimus į miestą saugo postai iš didžiulių gelžbetonio blokų ir ginkluotų karių. Sostinės priemiesčiai paliko slogų įspūdį: susprogdintos degalinės, keliai apgadinti, sudegusi karinė technika, sugriauti tiltai, sunaikinti gyvenamieji namai ir vaikų darželiai. Pirmąją Kyjive praleistą naktį krito bombos, todėl medikams kuriam laikui teko persikelti į slėptuvę: „Kadangi slėpėmės, bombų sprogimų negirdėjome, tačiau juos puikiai girdėjo mus atvežę autobuso vairuotojai.“ Pasigirdus sirenoms anksčiau buvo privaloma slėptis, o gydymo įstaigose – pacientus nugabenti į rūsį. Bet vietos gyventojai jau įpratę prie dažnai kaukiančių sirenų ir į jas reaguoja mažiau.

D. Jociunskienė pripažįsta, kad Kyjive taip pat jautėsi nejaukiai. „Čia pamačiau, kokie baisūs gali būti sprogimų padariniai. Bet ukrainiečiai sparčiai tvarkosi – grįždama iš misijos nė pusės nuolaužų gatvėse nepamačiau. Žmonės gyvena toliau, tik tas gyvenimas kitoks. Apima neįprastas jausmas pamačius, pavyzdžiui, degalinėje kavą geriančius vyrus su automatiniais ginklais rankose“, – pasakoja ji.

Prasidėjus karui iš Kyjivo pasitraukė apie pusė jo gyventojų, čia darbo gydytojams sumažėjo, taip pat buvo nutrauktos planinės operacijos. Todėl medikai iš Lietuvos pasidalino į dvi komandas ir išvyko į skirtingas ligonines kituose šalies regionuose. Visi trys RVUL medikai atsidūrė maždaug 30 tūkstančių gyventojų turinčiame Podolės Mogiliove (Mohyliv-Podilskyi), šalia sienos su Moldova. V. Nomeikienė sako, kad girdėti oro pavojaus sirenas nedideliame mieste jai buvo dar nejaukiau nei Kyjive: „Kyjivas didelis, todėl galvojau, kad tikimybė bombai sprogti netoliese yra žymiai mažesnė.  Podolės Mogiliove atrodė, kad viskas arti, gali ir mus „užkliudyti“. O sirenos kaukė beveik kasdien.“

„Inozemni likari“ arba gydytojai iš užsienio

Dvylikos lietuvių medikų komanda prisijungė prie Podolės Mogiliovo rajoninės intensyvaus gydymo ligoninės, kuriai vadovauja Oleksandras Onofričiukas, kolektyvo. Anot D. Jociunskienės, iš pradžių žvelgę kiek šalčiau, visai netrukus kolegos ukrainiečiai ėmė šypsotis, prašyti pagalbos ir dalintis asmeninėmis istorijomis, rodyti artimųjų nuotraukas: „Mus priėmė šiltai, o išvykstant nuoširdžiai dėkojo už pagalbą. Nė nespėjome grįžti į Lietuvą, o jau skambino klausdami kaip sekasi. Vaišino ukrainietiškais patiekalais, lauktuvėms ir prisiminimui įteikė rankdarbių.

V. Nomeikienė prisimena, kad iš pradžių stebėjo ukrainiečių darbą, pažindinosi su kitos šalies sveikatos įstaigos specifika ir karts nuo karto prašė kokių nors užduočių. „Trečią dieną gydytojai jau siuntė pacientus mums į tvarstomąjį. Pacientai žinojo, kad atvykome kaip savanoriai, todėl „sukosi“ aplinkui ir taikėsi pakalbinti. Bet ten visi kalba ukrainietiškai, rusiškai dauguma nemoka, o mokantieji nelabai nori šią kalbą vartoti“. Ji sako pastebėjusi skirtumų ne tik darbo procesuose, pavyzdžiui, infekcijų kontrolė, į kurią Lietuvoje žiūrima griežčiau, bet ir bendravime tarp gydytojo ir paciento – Ukrainoje jis pasirodė paprastesnis, šiltesnis, gydytojai į pacientus dažnai kreipiasi vardais.

Po to, kai apie atvykusius medikus iš užsienio paskelbė vietos žiniasklaida, mūsų gydytojai turėjo nemenką iššūkį – dviese konsultuodavo 60 pacientų per dieną. Jie buvo ne tik Podolės Mogiliovo gyventojai, bet ir pasitraukusieji iš karo zonų. Nemažai buvo tokių, kurie ateidavo pasipasakoti, nuotraukas parodyti, išgirsti „gydytojo iš užsienio“ nuomonę.

Viena iš labiausiai į atmintį įstrigusių istorijų iš ligoninės D. Jociunskienei susijusi su jaunu pacientu iš Vinycios (Vinica) miesto, nutolusio per 120 km. „Iš šio miesto specialiai pas mus atvyko gydytojas dėl savo 15-mečio sūnaus, kuris kenčia nuo avaskulinės sąnario nekrozės. Vienintelis būdas jam padėti išsaugoti sąnarį – tiesiai į jį leisti medikamentus. Tačiau tėvas su ašaromis akyse papasakojo, kad šiuo metu to padaryti neįmanoma, nes vyksta karas, trūksta priemonių, šalies prioritetai kiti. Jis prašė mūsų pagalbos.

Kitiems pacientams taip pat nelengva, ypač kalbant apie endoprotezavimą, kurio valstybė nekompensuoja. Tad įsivaizduokite, kad pacientas iš kelių šimtų eurų algos turi pats nusipirkti tris tūkstančius eurų kainuojantį protezą, apmokėti operacijai skirtas priemones, net tokias, kaip vienkartinės pirštinės chirurgui, tvarsčiai, nuskausminamieji vaistai ir kita. Net ateidami į perrišimą, jie turi atsinešti savo priemones. Todėl ukrainietės slaugytojos, pamačiusios mūsų atsivežtas vienkartines priemones, negalėjo patikėti. Ligoninės personalas labai džiaugėsi atvežta labdara.“

Pacientai tikėjosi stebuklingų sprendimų

Misijoje dalyvavęs RVUL gydytojas ortopedas traumatologas S. Sereika tikėjosi padėti kare sužeistiems kariams ir civiliams, tačiau dėl saugumo tokios galimybės nebuvo. Todėl pabuvusi Kyjive komanda išvyko į Podolės Mogiliove esančią ligoninę: „Tiesioginiai karo veiksmai toje Ukrainos dalyje nevyksta, tačiau ten yra labai daug karo pabėgėlių. Ligoninės ortopedijos skyriaus vedėjas išvykęs į karo ligoninę, planinės operacijos praktiškai nevyksta, o žmonių sveikatos bėgos niekur nedingsta.  Na o kalbant apie medicinos išsivystymo lygį, sakyčiau, kad jie nuo mūsų atsilieka 15–20 metų. Kaip minėjo mano kolegės, paskelbus apie mūsų atvykimą vietinėje žiniasklaidoje, ėmė plūsti konsultacijų norėję pacientai – jie iš mūsų tikėjosi kitos nuomonės ir „stebuklingų“ sprendimų. Kita vertus, už viską, ką mūsų pacientai Lietuvoje gauna nemokamai – protezus ir konstrukcijas, – ukrainiečiai turi mokėti, todėl ir ieško kitokių sprendimų. Deja, dėl ribotų galimybių, operavome tik tuos, kuriems reikėjo ypač skubios pagalbos.“

Gydytojas sako, kad ukrainiečiai gydytojai lietuvius sutiko draugiškai, džiaugėsi demonstracinėmis operacijomis. „Norėčiau mūsų misiją pratęsti ir Lietuvoje, t. y. Podolės Mogiliovo medikus pakviesti į stažuotę mūsų ligoninėje. Jie labai noriai atvažiuotų“, – idėjomis apie projekto tąsą dalinasi S. Sereika.

Per ligoninėje praleistą savaitę gydytojas ortopedas traumatologas kalbėjosi su daugybe pacientų ir prisimena vieną ypatingai sukrėtusią istoriją: „Prasidėjus karo veiksmams, okupuotose teritorijose žmonės buvo atskirti, sutriko medicinos priemonių tiekimas. Pavyzdžiui, sirgusieji cukriniu diabetu negalėjo gauti insulino. Gydytojas iš Kyjivo papasakojo, kad jo giminaičių dukra sirgo cukriniu diabetu, jai buvo transplantuotas inkstas. Deja, laiku negavusi insulino ji mirė. Tai priverčia pagalvoti, kaip gerai mes gyvename Lietuvoje.“ Jis nepamirš, kaip  atsisveikindami pacientai linkėjo sveikatos ir taikos, buvo labai dėkingi, kad gydytojai neišsigando ir atvažiavo.

Kalbėdamas apie ore tvyrantį nerimą, gydytojas sako, kad nors Podolės Mogiliovas toli nuo karo veiksmų zonos, įtampa jaučiama ir čia – kaukia apie pavojų pranešančios sirenos, o žmonės sako, kad gyvenimą gali planuoti vos vieną dieną į priekį, nes situacija nuolat keičiasi. Tuo gydytojas galėjo įsitikinti pats, nes vieną dieną ligoninės direktorius pasakė, kad 80 km nuo miesto buvo bombarduojama geležinkelio infrastruktūra. „O keli šimtai metrų nuo ligoninės, ant bėgių stovėjo 40 cisternų sąstatas su kuru. Ligoninės direktorius nerimavo, kad subombardavus sąstatą nei ligoninės, nei miesto neliks. Įtampa atslūgo tik po dviejų dienų sąstatui išvažiavus“, –  prisimena S. Sereika.

Iš Ukrainos – suvokimas, kaip gerai gyvename

„Mano motyvacija vykti į Ukrainą – pagalba. Žinoma, galima aukoti pinigus, bet aš manau, kad jei kiekvienas prisidės tuo, ką moka geriausiai, tai bus labai daug. Mano sugebėjimas yra gydyti, todėl norėjau padėti Ukrainos gydytojams. Šioje misijoje tapome medikų visuomenės ambasadoriais – ukrainiečiai mus mato ir labai vertina mūsų pastangas. Kita vertus, daugeliui misija atrodo kaip didelis žygdarbis, bet tiesa ta, kad taip nėra, nė vienas iš mūsų nesijaučiame didvyriais“, – sako gydytojas S. Sereika. Paklaustas, ką pats gavo Ukrainoje, gydytojas pabrėžia, kad misija privertė suvokti, kaip gerai mes gyvename Lietuvoje, kokį ilgą kelią nuėjome ir kokie pažangūs dabar esame.

RVUL vyriausiojo slaugos administratoriaus pavaduotoja V. Nomeikienė pritaria kolegos mintims: „Su savimi iš Ukrainos parsivežiau pojūtį, kad mes labai gerai ir saugiai gyvename. Štai grįžusi iš misijos susitikau su dukra, ėjome Gedimino prospektu, švietė saulė, virš galvos plytėjo mėlynas dangus. Ir staiga atėjo mintis – kokia laimė turėti taikų dangų virš galvos, nejausti nerimo, kad pasigirs pavojaus sirena, reikės slėptis ar sprogs bomba.“

Vyresnioji slaugytoja D. Jociunskienė sako ilgai nepamiršianti iš arti pamatyto karo ir jo pasekmių. Anot jos, ukrainiečiai šypsosi, nors jų akyse visada matyti nerimas. Bet įkvepia jų pasitikėjimas prezidentu ir savo šalimi – jie sako, kad tai jų žemė. „Lietuvos ambasadorius Ukrainoje Valdemaras Sarapinas atkreipė dėmesį, kad daugybė oficialių valstybės pareigūnų bijo įvažiuoti į Ukrainos teritoriją, o štai mes ne tik atvažiavome, bet ir pradirbome dvi savaites. Mūsų palaikymas jiems yra labai svarbus“, – pabrėžia slaugytoja.

Operacinės slaugytoja D. Gasytė: turiu būti dėmesinga ir tiksli kaip šveicariškas laikrodis

„Neurochirurgas dirba lyg juvelyras, nematydamas kas vyksta aplink jį. Todėl neurochirurginės operacinės slaugytoja privalo būti jo akimis, rankomis, o kartais net ir kojomis“, – sako Respublikinėje Vilniaus universitetinėje ligoninėje (RVUL) tris dešimtmečius dirbanti operacinės slaugytoja Danguolė Gasytė. Pasak jos, operacinės slaugytoja privalo būti ypač tiksli, greita ir susikaupusi, o žinių bagažu nenusileisti pačiam neurochirurgui. Kitu atveju, pasiekti geriausių rezultatų operacinėje būtų labai sunku.

Kokie jūsų prisiminimai apie slaugytojos darbo pradžią?

RVUL atvėrus duris 1991 m. dirbau Priėmimo skyriuje, pasitikau patį pirmą ligonį. Tai buvo neurologinės pakraipos pacientė su smegenų kraujotakos sutrikimu. Prisimenu, kad tąkart buvome išsigandę kone labiau nei ji. Kiekviena pradžia dažniausiai būna sunki, o Priėmimo skyriuje niekada nežinai, kas laukia, kolektyve visi buvome naujokai ir prireikė laiko, kol pradėjome veikti kaip komanda.

Priėmimo skyriuje dirbote trejus metus, o tada ėmėte dirbti su traumatologais bei plastinės rekonstrukcinės chirurgijos gydytojais operacinėje. Kaip atrodė Jūsų darbas operacinėje?

Po 1991 m. traumatologijoje įvyko lūžis, iš sovietinės ji tapo vakarietiška. Kartu tai buvo labai sudėtingas laikotarpis, nes norėjome dirbti šiuolaikiškai, o instrumentai buvo sovietiniai. Žinoma, turėjome ir europietiškų, gautų iš labdaros. Net neįsivaizduojate, kaip juos branginome ir saugojome – tol neidavome namo, kol instrumentas vėl nebūdavo paruoštas naujai operacijai. Už visą instrumentų priežiūrą nuo plovimo iki sterilaus instrumento paruošimo darbui buvo atsakinga operacinės slaugytoja. Dar ir šiandien naudojame kai kuriuos instrumentus, kurie kartu su ligonine švęs trisdešimtmetį.

Be to, mes, jaunos slaugytojos, tuo metu turėjome labai daug idėjų, buvome iniciatyvios, labai daug domėjomės traumatologija, mūsų iniciatyva buvo įkurta Traumatologijos ir ortopedijos operacinių slaugytojų draugija, vėliau išaugusi į Lietuvos operacinės slaugytojų draugiją. Buvo slaugytojų, kurios kartu su chirurgais važiuodavo į profesines konferencijas. Priežastis paprasta – apie operacijos eigą privalai žinoti tiek, kiek žino gydytojas chirurgas, kitaip negalėsi dirbti komandoje su juo. Operacinės slaugytoja turi būti chirurgo akys, ausys, rankos.

Su gydytojais traumatologais operacinėje dirbote dvidešimt metų. Kas nutiko toliau?

Vėl pakeičiau profilį ir jau dešimt metų dirbu su neurochirurgais. Vienu metu pritrūkus operacinės slaugytojų, buvo nuspręsta, kad mane galima perkelti į neurochirurginę operacinę. Maniau, kad metams, bet jiems prabėgus manęs atgal kolegos jau nebeišleido.

Gal galite palyginti darbą traumatologinėje ir neurochirurginėje operacinėje?

Skiriasi operacijų specifika, medicininė įranga, instrumentai. Taip pat skiriasi net ir būdas, kuriuo chirurgui paduodamas instrumentas. Tai supratau tik pradėjusi dirbti – iš pradžių instrumentus jiems paduodavau per kietai ir iš neurochirurgų išgirsdavau pastabą – „Nesimušk!“. Teko gerokai sušvelninti savo judesius ir pakeisti padavimo kampą.

Kodėl net tokios detalės yra svarbios?

Neurochirurgas dirba lyg juvelyras, žiūrėdamas per mikroskopą. Jis nemato, ką veikia operacinės slaugytoja, todėl pati turiu vieną instrumentą iš jo rankos išimti, kitą į ranką įduoti. Kartais turiu įstatyti neurochirurgo pirštą į instrumento rankeną, nes jis negali nukreipti žvilgsnio ir pamesti iš akių vietos, ties kuria tuo momentu dirba. Būna, net ir instrumentą po mikroskopu naviguoju, kad „nepasiklystų“.

Operacinėje chirurgas ir slaugytoja dalinasi 4 prietaisų pedalus – chirurgas valdo mikroskopą ir gręžimo įrangą, o slaugytoja – pjovimo koaguliacijos ir ultragarso aparatūrą. Tokiomis akimirkomis suprantu, kokia didelė atsakomybė man tenka – pavyzdžiui, dėl mano klaidos daktaras gali nespėti laiku sustabdyti kraujavimo. Daug kas įsivaizduoja, kad operacinės slaugytoja nuobodžiauja ir tik paprašyta paduoda instrumentą, tačiau tai labai toli nuo tiesos.

Asistuodama neurochirurginio profilio operacijose turėjau išmokti nesiliesti prie operacinės stalų, nes net ir menkiausias krustelėjimas gali išprovokuoti neurochirurgo rankos mikrojudesį, dėl kurio pacientui galėtų būti pažeistos gyvybiškai svarbios mikrostruktūros.

Kokių charakterio savybių reikia norint būti gera operacinės slaugytoja?

Pirma, operacinės slaugytoja turi būti labai dėmesinga, antra – šis darbas turi patikti. Gera operacinės slaugytoja privalo apskaičiuoti kiekvieną judesį ir viską turėti po ranka patogiai, kad nereikėtų papildomų judesių paduodant instrumentą. Pavyzdžiui, aš mėgstu instrumentus ant stalo susidėti taip, kad juos paimant nereikėtų pasukti rankos – paėmiau ir padaviau, nes kiekvienas papildomas judesys užima sekundės dalį, iš kurių susideda minutės. O operacinėje laikas yra itin brangus, pavyzdžiui, esant smarkiam kraujavimui viena minutė gali kainuoti gyvybę.

Operacinės slaugytoja turi numatyti ir kelis veiksmus į priekį, nuolat sekti chirurgo rankas. Mes net juokaujame, kad chirurgas visas priklauso savo sutuoktiniui, išskyrus rankas. Operacinėje rankos priklauso slaugytojai, todėl nepaleidžiame jų iš akių. Pavyzdžiui, vos tik pasirodo kraujo lašiukas operuojant, esame pasiruošusios paduoti bipoliarinį koaguliatorių, nes kraujagyslę reikės staigiai uždeginti. Ir, kaip minėjau, žinau, kokį instrumentą paduoti, nes apie operacijos eigą nusimanau tiek pat, kiek gydytojas. Negali instrumentuoti, jei nesupranti, ką daro chirurgas.

Ar labai svarbu vieningas gydytojo chirurgo ir visos operacinės komandos darbas?

Pirmiausia, noriu pasakyti, kad nerasite kitos tokios ligoninės kaip mūsų, nes čia nuo pat įstaigos atidarymo komandos narių tarpusavio santykiai buvo ypatingai draugiški. Mes visi buvome tarsi šeima. Gydytojai buvo slaugytojų globėjai, visada ateidavo į pagalbą. Bendravimas su jais buvo glaudus – kartu iš anksto aptardavome operacijas, konsultuodavomės. Todėl neabejodama patvirtinsiu, kad be komandinio operacinės darbo negalėtume žengti nė žingsnio, nuo jo priklauso operacijos rezultatai.

Ar yra ypatingų, jums atmintyje išlikusių operacijų?

Ko gero, vienos operacijos nepamiršiu niekada. Buvau atidirbusi maždaug dvidešimt šešerius metus, tad buvau labai patyrusi instrumentatorė, kai pirmą kartą teko dalyvauti smegenų ventrikuloendoskopijos operacijoje. Net turint tokią patirtį man prieš operaciją drebėjo rankos – nesupratau, kaip reikia teisingai surinkti endoskopinį instrumentą. Paėmiau jį į rankas ir žiūrėjau, kol profesorius Saulius Ročka pradėjo iš manęs juoktis ir padėjo sumontuoti prietaisą. Tada sėkmingai atlikome pirmąją ventrikuloendoskopijos operaciją mūsų ligoninėje. Dabar šis prisiminimas kelia šypseną, o tuomet tikrai buvo nejuokinga.

Pavasaris – slogos metas: ką turite žinoti apie gydymą, kad nepakenktumėte sau

„Užsikimšusiai nosiai galima naudoti simpatomimetinius nosies purškalus, bet gydymas jais neturėtų tęstis ilgiau nei 3–5 dienas. Ilgiau naudojami pacientų ypač mėgstami nosies purškalai gali sukelti medikamentinę slogą. Deja, tenka išgirsti, kad jie nosies purškalus ar lašus naudoja net 3 ar 5 metus“, – pastebi Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės Ausų, nosies, gerklės ligų skyriaus vedėjas dr. Svajūnas Balseris. Jis pažymi, kad būklei po 10 dienų nepagerėjus, nereikėtų pulti vartoti antibiotikų, bet kreiptis į gydytoją.

Nors kalendoriuje ir pavasaris, nemažai žmonių kamuoja rinitas, arba kitaip tariant, sloga. Tačiau tikrai ne visais atvejais rinitą sukelia peršalimas. Papasakokite, su kokių rūšių rinitu galima susidurti?

Visų pirma, reikėtų žinoti, kad rinitas yra nosies ertmėje esančios gleivinės uždegimas, kurį sukelia virusai ir bakterijos. Pagrindiniai jam būdingi simptomai – išskyros iš nosies, nosies užgulimas ir niežulys, čiaudulys, susilpnėjusi uoslė. Tačiau, nors simptomai būna panašūs, visgi yra ne viena rinito forma, todėl prieš imantis gydymo būtina ją išsiaiškinti.

Pirmoji ir lengviausiai gydoma forma – ūminis rinitas, kuris dažniausiai pasireiškia sušalus ar perkaitus, kai yra susilpnėjęs organizmo imunitetas. Jis dažniausiai pasibaigia per 5–7 dienas. Be anksčiau minėtų bendrų simptomų, pasireiškia ir kiti – kosulys, gerklės ar galvos skausmas. Jei būklė po 10 dienų negerėja ar komplikuojasi, reikėtų kreiptis pas gydytoją.

Antroji forma – lėtinis rinitas, kurį gali sukelti įvairios priežastys, pavyzdžiui, netinkamas medikamentų vartojimas, nėštumas, hormonų pokyčiai, kenksmingos darbo sąlygos, kitos ligos, taip pat negydomas arba netinkamai gydomas ūminis rinitas. Net ir individualūs kiekvieno žmogaus nosies anatominiai ypatumai gali lemti lėtinį ritiną ir jo komplikacijas. Lėtinį rinitą taip pat reikėtų gydyti tik pasikonsultavus su gydytoju.

Trečioji forma – sezoninis arba nuolatinis alerginis rinitas, kuriam būdinga paburkusi nosies gleivinė ir apsunkintas kvėpavimas, gausios vandeningos išskyros iš nosies, ašarojimas ir akių niežulys, čiaudulys. Dažniausiai dėl sezoninio rinito žmonės kenčia pavasarį, kai į orą patenka daugiausiai alergenų, t. y., žiedadulkių ir dulkių. O nuolatinis alerginis rinitas žmogų gali varginti ištisus metus.

Pavasarį ypač aktualu atskirti ūminį rinitą nuo alerginio rinito. Kaip tai padaryti?

Jau nuo kovo mėnesio, Lietuvoje paūmėja sezoninis alerginis rinitas, žinomas kaip šienligė. Nuo jos kenčiantys žmonės dažniausiai skundžiasi nosies gleivinės paburkimu, čiauduliu, nosies ir akių niežuliu, vandeningomis išskyromis iš nosies. Jį gali lemti genetinis paveldimumas, aiški reakcija į dirgiklius – žiedadulkes, dulkes, pelėsius, gyvūnų pleiskanas ir kita. Alerginis rinitas diagnozuojamas nustačius įsijautrinimą konkretiems alergenams. Tam reikia atlikti alerginius tyrimus, kurių metu aiškinamasi, ar organizme yra specifinių alergenams antikūnų.

Reikia pabrėžti, kad negydomas alerginis rinitas turi įtakos ne tik žmogaus gyvenimo kokybei, pavyzdžiui, miegui, sportui ar darbui, bet gali išsivystyti į nuolatinį nosies gleivinės uždegimą ar kitas komplikacijas. Todėl nereikėtų numoti ranka, kad „taip jau yra“ ir kreiptis į gydytoją, kuris paskirs tinkamą gydymą, pavyzdžiui, hormoninius nosies purškalus (intranazalinius gliukokortikoidus), kuriuos galima saugiai naudoti ilgesnį laiką, apie 4–5 savaites. Vėliau, atsižvelgiant į ligos eigą ir sudėtingumą, šie vaistai gali būti skiriami ir iki pusės metų. Svarbu pabrėžti, kad pacientas visada turi tartis su gydytoju dėl vaistų, ypač ilgalaikio, vartojimo.

Kiekvienu atveju – rinitas turėtų būti gydomas skirtingai. Kaip šią ligą gydyti namuose ir kada kreiptis į gydytojus?

Kalbant apie ūminio rinito gydymą namuose, užsikimšusiai nosiai gydyti galima naudoti simpatomimetinius nosies purškalus, bet gydymas jais neturėtų tęstis ilgiau nei 3–5 dienas. Jei sloga užsitęsia, 7–10 parą prisideda bakterinė infekcija ir komplikuojasi į ūminį rinosinusitą.

Kokie yra slogos komplikacijos požymiai ir gydymas?

Rinosinusitas – tai nosies gleivinės ir prienosinių ančių uždegimas, kuriam būdingi keli klinikiniai simptomai: nosies užgulimas, pasunkėjęs kvėpavimas pro nosį, išskyros iš nosies arba į nosiaryklę, spaudimo jausmas arba skausmas veide prienosinių ančių srityje, neretai nukenčia uoslė. Simptomai mažai kuo skiriasi nuo įprastos slogos, tik jie užsitęsę.

Tokiu atveju reikia kreiptis į šeimos gydytoją ar gydytoją otorinolaringologą, kuris atliks tyrimus ligos kilmei nustatyti ir paskirs gydymą. Gali būti skiriami hormoniniai purškalai į nosį, kurie mažina nosies paburkimą ir palengvina kvėpavimą, probiotikai, įvairūs augaliniai preparatai, turintys ir priešvirusinį poveikį, ir neleidžiantys sutirštėti gleivėms, ir stiprinantys imuninę sistemą.

Lėtiniai rinosinusitai negydomi sinusų plovimais ar vaistais, reikalinga operacija. RVUL Ausų, nosies ir gerklės ligų skyriuje galime kasmet atliekame 300–400 šiuolaikiškų tausojančių, minimaliai invazyvių endoskopinių nosies ir sinusų operacijų. Turime daugiau nei 30 metų patirtį šioje srityje.

Kas nutinka nosies purškalus naudojant ilgiau nei 3–5 dienas?

Pacientų ypač mėgstami ir ilgai naudojami nosies purškalai gali sukelti medikamentinę slogą. Ši problema labai aktuali – į konsultaciją atėję pacientai skundžiasi nosies užgulimu ir išskyromis iš nosies, įtaria rinosinusitą. Bet atlikus tyrimus paaiškėja, kad tai – medikamentinė sloga, atsiradusi ilgą laiką naudojant nosies purškalus. Šie vaistai stimuliuoja kraujagyslių susitraukimą nosies gleivinėje, todėl kvėpavimas palengvėja. Bet praėjus kiek laiko kraujagyslė nebeišlaiko „įtampos“, dar labiau išsiplečia, todėl nosis dar labiau užgula. Tada pacientas vėl lašina lašus.

Deja, iš pacientų tenka išgirsti, kad jie nosies purškalus ar lašus naudoja 3 ar 5 metus. Pirmaisiais metai tai daro tik prieš miegą, vėliau – dažniau, o dabar – po buteliuką per savaitę, o kartais jį pabaigia ir per 3 dienas. Buteliukai visur – prie lovos, darbo vietoje, automobilyje, rankinėje ir visur kitur. Tai yra labai didelė problema, todėl būtina šviesti žmones ir raginti ne besaikį vaistų vartojimą, o laiku kreiptis į gydytoją.

Ar, turint omenyje, nuolat augantį antibiotikų suvartojimą, gydymas jais yra daugiau žalos ar naudos duodantis gydymo būdas?

Gydymas antibiotikais Lietuvoje nuo seno labai populiarus. Vos tik pakyla temperatūra – o tai yra normali imuninės sistemos reakcija kovoje su virusais, – pacientai griebiasi antibiotikų. Deja, nepaisant antibiotikų suteikiamos naudos, perdėtas jų vartojimas prisideda prie atsparumo antibiotikams didinimo.

Nei ūminė sloga, vadinamasis peršalimas, nei po 7–10 dienų galimai prasidėjęs ūminis povirusinis rinosinusitas  antibiotikais negydomas. Statistiškai tik 5–15 proc. visų atvejų 10–14 slogavimo dieną išsivysto bakterinis rinosinusitas, kurį reikia gydyti antibiotikais.

Antibiotikoterapija turi būti racionali ir atsakinga. Nepagrįstas jų vartojimas skatina bakterijų atsparumą vaistams. Vis dažniau tenka susidurti su situacija, kai išties prireikus antibiotikų – jie būna neveiksmingi. Tenka bandyti kitus, stipresnius, ypač plataus spektro antibiotikus.

Pastaraisiais metais susilpnėjusi ar dingusi uoslė, rodos, reiškė tik viena – žmogus susirgo COVID-19 virusine infekcija. Visgi turbūt nereikia pamiršti, kad šis simptomas būdingas ir rinitui, ir kitoms ligoms.

Uoslės ir skonio susilpnėjimas ar visiškas išnykimas būdingas ne tik COVID-19. Bet kuri ūmi virusinė arba bakterinė infekcija gali turėti įtakos uoslei. Ūmi sloga, lėtinė sloga, lėtinis rinosinusitas, medikamentinė sloga, hormoninė sloga, odontogeniniai sinusitai gali laikinai užblokuoti uoslę. Labai paprastas pavyzdys – smarkiai užgulus nosį gleivinė paburksta, oras eidamas parabole nepatenka į uoslinę sritį ir viskas – žmogus neužuodžia. Taip pat gali būti kitų patologijų, nuo neurologinės iki onkologinės. Jei dingusi uoslė neatsistato, vargina pastovus nosies užsikimšimas – tai yra ženklas pacientui, kad reikėtų ieškoti tikrosios priežasties.

Kai žmogus dėl sutrikusios uoslės kreipiasi į mus, tikriname imuninę sistemą, aiškinamės žmogaus gyvenimo būdą, įpročius ir pan. Naudodami modernią endoskopinę techniką, nosies ertmėse ieškome struktūrinių pakitimų, veiksnių, kurie sukelia  žmogui pasikartojančias slogas ir rinosinusitus. Tokiais atvejais dažniausiai nustatomos šoninės nosies sienelės anatominės variacijos, polipai, blokuojantys natūralias sinusų angas, nosies pertvaros iškrypimus, defektus ar kitokius struktūrinius pakitimus, kurie predisponuoja ligą. Net jei priežasties nustatyti nepavyksta, galime eiti diagnozių atmetimo keliu.

Ką patartumėte pacientams, kuriems sloga nepraeina per savaitę?

Labai svarbu ankstyva diagnostika – kuo anksčiau pradėsime gydyti ligą, tuo mažesnė komplikacijų tikimybė. Anksti diagnozavę ir pradėję gydyti lėtinius rinitus – medikamentais arba minimaliai invazinėmis chirurginėmis procedūromis, – galime pasiekti tikrai labai gerų rezultatų. Todėl stebėkite simptomus, nepiktnaudžiaukite nosies purškalais ir laiku kreipkitės į gydytoją. Žinoma, neretai diagnostika nebūna lengva, reikia eiti ir atmetimo keliu, žvelgti į žmogų kaip į visumą, o ne vieną dalį – nosį. Sėkmės raktas – ankstyva diagnostika ir profesionaliai parinkta gydymo taktika.

Profesorius V. Uvarovas: stuburo išvarža – ne galutinis nuosprendis

„Stuburo išvarža ypač didele staigmena tampa jauniems žmonėms – pasisukus ar pasilenkus juos užklumpa staigus skausmas nugaroje, nusitęsiantis į sėdmenis ir kojas“, – sako profesorius Valentinas Uvarovas. Jis pabrėžia, kad ankstyvose stadijose išvaržos tikrai nereikia operuoti – pilnai baigta reabilitacijos programa, specialūs pratimai ir fizinis aktyvumas yra fundamentalūs gydant stuburo išvaržą, tačiau reikės apsišarvuoti ir kantrybe.

Kas yra stuburo išvarža?

Kiekvieno suaugusio žmogaus stuburas sudarytas iš 33–34 slankstelių, tarp kurių yra 23 tarpslanksteliniai diskai, veikiantys kaip savotiški stuburo amortizatoriai. Dėl įvairių priežasčių diskai gali būti pažeidžiami, todėl suplyšta disko skaidulinis žiedas, o iš jo dalinai arba visiškai išsiveržia minkštasis branduolys, kuris užspaudžia šalia esantį nervą, todėl pasilenkus žmogui sukelia skausmą. Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės (RVUL) Ortopedijos ir traumatologijos centro vadovas profesorius V. Uvarovas sako, kad šis negalavimas – tarpslankstelinio disko išvarža, – yra viena dažniausių nugaros skausmą sukeliančių priežasčių, o dėl jos daugiausiai kenčia jauni, 30–50 metų amžiaus žmonės.

Anot profesoriaus, stuburo išvarža gali atsirasti dėl įvairių priežasčių. „Taip gali nutikti dėl patirtos traumos ar atliekant sunkų fizinį veiksmą. Bet bene dažniausiai stuburo išvarža atsiranda palaipsniui dėl stubure vykstančių pakitimų. Šiuos pakitimus gali lemti įvairūs veiksniai, pavyzdžiui, nuolatinis sėdimas darbas ir mažas fizinis aktyvumas. Pastebima, kad vis daugiau jaunų žmonių kenčia stuburo išvaržos sukeltus skausmus.

Žmogaus judamasis atramos aparatas suformuotas vaikščiojimui, buvimui vertikalioje padėtyje, o jei nusikeltume į priešistorinius laikus – rankiojimui ir medžiojimui. Dabar mūsų visuomenės gyvenimo būdas ir žmogaus biomechaninė sistema pasikeitė – labai daug laiko, kartais net po 8 ar daugiau valandų per parą, praleidžiame sėdėdami. Tai labai neigiamai veikia stuburą ir lemia išvaržos atsiradimą“, – pastebi profesorius V. Uvarovas.

Išvaržos stadijos ir simptomai

Išvaržą išduodantys simptomai priklauso nuo jos stadijos, pastarųjų yra keturios – protruzija, prolapsas, ekstruzija ir sekvestras. Profesorius V. Uvarovas pasakoja, kad lengviausia stuburo išvaržos stadija yra protruzija, kai minkštasis branduolys tik šiek tiek pasistūmėjęs prie nervinio audinio, todėl simptomų žmogus beveik ar visai nejaučia.  Esant prolapsui minkštasis branduolys remiasi į disko kraštą, todėl žmogus gali jausti skausmą nugaroje, kartais nusitęsiantį į kojas.

Trečioji išvaržos stadija – ekstruzija, – pasižymi tuo, kad skaidulinis žiedas būna įplyšęs, o minkštasis branduolys prasiveržia į stuburo kanalą ir spaudžia stuburo nervus. Šioje stadijoje žmogus kenčia nugaros skausmą, pereinantį į kojas ir sėdmenis, sutrinka jutimai kojose, sukrypsta laikysena. Skausmas gali išplisti net iki pėdų. Paskutinėje išvaržos stadijoje atsiranda didelis skaidulinio žiedo plyšimas, per kurį minkštasis branduolys išsiveržia į stuburo kanalą. Dėl to jaučiamas stiprus, veriantis skausmas juosmenyje, atsiranda judėjimo sutrikimų, raumenų silpnumas. Retais atvejais žmogus negali pakelti vienos arba abiejų pėdų, nelaiko šlapimo, gali nutirpti tarpvietė. Ši ūmi ir grėsminga patologija vadinama „arklio uodegos“ sindromu ir reikalauja skubios operacijos.

„Svarbu pabrėžti, kad trečioji ar ketvirtoji stadija žmogų gali ištikti netikėtai. Ypač didelė „staigmena“ tai būna jauniems žmonėms – pasisukus ar pasilenkus užklumpa staigus skausmas nugaroje“, – pastebi profesorius V. Uvarovas ir ragina kreiptis profesionalios pagalbos į medikus, atlikti tyrimus ir pradėti gydymą.

Išvarža nėra nuosprendis

Labai dažnai išgirdę stuburo išvaržos diagnozę pacientai išsigąsta, kad tai – nuosprendis visam gyvenimui, nes išvarža neišgydoma, o operacija – neišvengiama. Profesorius šią nuostatą paneigia: „Taip tikrai nėra, nes operuojamos toli gražu ne visos išvaržos. Esant stuburo išvaržai rekomenduojame pasikonsultuoti su kineziterapeutais, fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojais. Individualios konsultacijos metu specialistas įvertina paciento fizinę būklę, parenka ir detaliai paaiškina stuburo stiprinimui skirtus pratimus. Nors ir esame chirurgai, bet aiškiname pacientams, kad operacija pašalina ligos pasekmę, bet ne priežastį. Todėl norint išvengti operacijos, reikia laiku taikyti kompleksinį konservatyvų gydymą. Daugeliu atveju stuburo išvaržos gydymas pradedamas pasitelkiant uždegimą mažinančius medikamentus, kineziterapiją ar reabilitaciją.

Pilnai baigta reabilitacijos programa, specialūs pratimai ir fizinis aktyvumas yra fundamentalūs gydant stuburo išvaržą, tačiau reikės apsišarvuoti ir kantrybe. Pratimus namuose daryti reikės kasdien – tik tada po kelių mėnesių reguliarių mankštų jau bus galima džiaugtis pirmaisiais rezultatais. Taip pat reikės sureguliuoti mitybą, miego režimą. Jei konservatyvus gydymas neefektyvus, taikomos selektyvios stuburo blokados, atliekamos skausmo klinikose“, – aiškina profesorius V. Uvarovas ir priduria, kad negydoma išvarža gali pereiti į sunkesnę stadiją, todėl tenka imtis operacijos.

Stuburo išvaržos operacija atliekama esant tik ryškiai simptomatikai – labai stipriam skausmui, galūnių nejautrumui ir mobilumo sutrikimui, šlapimo nelaikymui ir pan. Ar reikia operacijos, sprendžia pacientą konsultuojantis chirurgas. Paprastai išvaržos operacijos metu atliekamas nedidelis pjūvis nugaroje ties stuburu ir pašalinama išsiveržusio disko dalis. Operacijos atliekamos naudojant mikroskopą arba viedeoskopinę techniką. Po tokios operacijos pacientui reikalinga reabilitacija, trunkanti apie 3 savaites, o jai pasibaigus – savarankiška kineziterapija, nuolatinis subalansuotas fizinis aktyvumas.

Profilaktika ir savigydos pavojai

Stuburo išvaržos galima išvengti arba ją atitolinti laikantis kelių nesudėtingų taisyklių. Pirmiausia, kaip ne kartą pabrėžė RVUL Ortopedijos ir traumatologijos centro vadovas, svarbus subalansuotas fizinis aktyvumas – plaukiojimas, bėgiojimas, joga, įvairūs pratimai, net ir 10 tūkstančių žingsnių per dieną iššūkis: „Svarbu kuo daugiau laiko būti vertikalioje padėtyje ir nuolat gerinti raumenų tonusą. Negalima pamiršti sveikos mitybos ir atsisakyti žalingų įpročių, koreguoti svorį, sunkius daiktus kelti tiesia nugara ir sulenktais keliais. Jei darbe esate priversti praleisti daug laiko sėdėdami, stenkitės išlaikyti taisyklingą stuburo padėtį“.

Galiausiai, profesorius V. Uvarovas perspėja nesiimti savigydos – pajutus skausmą nugaroje būtina kreiptis į specialistą, atlikti būtinus stuburo tyrimus, suprasti, kurie judesiai ar kūno padėtys sukelia skausmą. Be to, nereikėtų per daug žavėtis manualine terapija, nes tai nėra panacėja. Profesorius primena, kad manualinės terapijos negalima taikyti neatlikus stuburo radiologinio tyrimo. Taip pat manualinės terapijos negalima taikyti esant infekcijai, cukriniam diabetui, osteoporozei, metaboliniams sutrikimams, esant segmentiniam nestabilumui stubure, kardiovaskulinės problemoms.

1 2 3 4

PAIEŠKA

+
PHP Code Snippets Powered By : XYZScripts.com